3.2 Treatment criteria for initiation of TKI

3.2 Behandlingskriterier ved påbegyndelse af TKI¹

Ved tyrosinkinase-inhibitorer (TKI) er der tale om en pallierende behandling, hvor formålet er symptomlindring og levetidsforlængelse.

Der er tale om en tabletbehandling, som skal indtages enten 1 eller 2 gange dagligt. Ved enkelte præparater er der indlagt pause (Sunitinib tages i 2 uger efterfulgt af 1 uges pause, som gentages. Tivozanib tages i 3 uger efterfulgt af 1 uges pause, som gentages).
For nogle præparater gælder det, at der ikke må indtages mad lige før og efter indtagelse (Pazopanib og Cabozantinib skal tages mindst 1 time før eller mindst 2 timer efter fødeindtagelse).
En behandlingsserie strækker sig over 4 eller 6 uger. Patienten evalueres med CT-scanning af thorax og abdomen (og MR-scanning af cerebrum ved cerebrale metastaser) hver 3. måned (efter 2 eller 3 behandlingsserier).

Ved 1. linje TKI:

Den mediane progressionsfri overlevelse (mPFS) er ca. 9 måneder. Den mediane overall survival (mOS) afhænger af IMDC prognosegruppe (se afsnit om prognostiske stratificeringsværktøjer til patienter med mRCC)
I henhold til RECIST kriterierne har 60-80% af patienterne effekt af behandlingen enten med:
- Regression (komplet respons (CR)) – ses sjældent
- Partiel respons (PR) – ses hos 30-40%
- Stabilisering af sygdommen (stabil sygdom (SD)) – hos 30-40% i en kortere eller længere periode

Første besøg på Onkologisk Afdeling

Ved første besøg på Onkologisk Afdeling skal der optages en fuld journal med fokus på:

Anamnese:

Dispositioner (kræfttilfælde i nærmeste familie med særligt fokus på tilfælde af nyrekræft)
Symptomer (træthed, vægttab, nedsat appetit, svede/hedeture, smerter, m.m.)
Komorbiditet (hypertension, iskæmisk hjertesygdom, nedsat hjertepumpefunktion (EF) og årsagen til dette, rytmeforstyrrelser, apoplexia cerebri, diabetes mellitus, nyreinsufficiens, autoimmune og andre kroniske lidelser)
Fuld medicinstatus. Det skal fremgå om patienten er i:
1. AK-behandling, hvilket præparat og årsag (rytmeforstyrrelser, dyb vene trombose (DVT), lungeemboli (LE) eller anden koagulopati)
2. Kolesterolsænkende medicin og hvilket præparat

Sociale informationer:
1. Civilstatus
2. Netværk
3. Beskæftigelse (arbejder, sygemeldt, førtidspensioneret, pensionist eller andet)
4. Funktionsniveau (selvhjulpen, brug for hjælp til egenomsorg eller andet)

Klinisk vurdering:

Almen tilstand (god, akut eller kronisk medtaget) inkl. performance status (PS).
Vitale værdier inkl. BT, puls, temperatur, saturation og vægt
Objektiv undersøgelse inkl. vurdering af forstørrede lymfeknuder, stetoskopi af hjerte og lunger, undersøgelse af abdomen, ekstremiteter og hud

Paraklinik:

Ved det første ambulante fremmøde skal følgende undersøges:

Urinstix: obs for protein (hvis +3 for protein, skal der laves døgnurin for proteinudskillelse)
Blodprøver: hæmatologi (Hb, trombocytter, leukocytter + differentialtælling), væsketal (kreatinin, karbamid, natrium, kalium, ioniseret calcium og magnesium), levertal (ALAT, ASAT, LDH, basisk fosfatase, INR og koagulationstal (2,7 + 10)), CRP og TSH
EKG: vurdering af rytme, akutte forandringer og QTc-interval
MR-scanning: cerebrum (foretaget eller bestilt)
CT-scanning: thorax og abdomen (baseline skal være < 1 mdr. gammel)
MUGA: vurdering af hjertets pumpefunktion (foretaget eller bestilt)
IMDC: risikostratificering

Behandlingskriterier

Følgende kriterier skal være opfyldt i forbindelse med påbegyndelse med TKI. Afvigelser skal konfereres med speciallæge, og det skal dokumenteres i journalen.

*Hvis nej, begrund i journal

BEHANDLINGSKRITERIER	JA	NEJ*	TILTAG HVIS SVARET ER NEJ
Bioptisk verificeret mRCC
Performance status (PS) < 2			Overvej lavere startdosis (50%)
Nyrefunktion eGFR > 30 ml/min			TKI udskilles primært via leveren, men en mindre andel udskilles via nyrerne. Overvej lavere startdosis (50%). Hvis dosis tåles, kan der forsøges dosisøgning ved 2. serie
Leverfunktion Bilirubin < 1,5 x øvre normalværdi ASAT/ALAT < 3 x øvre normalværdi eller < 5 ved levermetastaser			TKI udskilles primært via leveren 1) Ved leverpåvirkning anvend anden TKI end Pazopanib, da der er øget risiko for forværring af leverfunktionen ved samtidig behandling med Pazopanib 2) Overvej lavere startdosis (50%) med kontrol af levertal ugentligt
EKG QTcF < 450 ms for mænd og < 470 ms for kvinder			Gennemgå patientens medicinliste for medicin der kan forårsage forlænget QTc. Konferer med en kardiolog
Blodtryk < 140/90 mmHg			Overvej white-coat BT og bed patienten tage BT hjemme eller hos egen læge. Hvis fortsat højt BT, påbegynd antihypertensiva eller intensiver allerede anvendte antihypertensiva via egen læge (se afsnit 5.2.2)
Ejection fraction (EF) > 40% (målt ved MUGA)			Henvis patienten til kardiologisk vurdering mhp. EKKO og påbegyndelse af antikongestiv behandling, hvis det bekræftes at EF < 40%. TKI må først påbegyndes, når der er lagt plan fra kardiolog. Overvej Axitinib i reduceret dosis (2/3 mg x 2) pga. formodet mindre risiko for kardiotoxicitet
Proteinudskillelse i urin < 3+			Opsamling af døgnurin hvis: 1) Døgnurinprotein er 1-3,4 g/døgn: påbegynd TKI i reduceret dosis (50%) med måling af døgnurinprotein ved hvert ambulant fremmøde (28. dag eller 42. dag) 2) Døgnurinprotein > 3,5 g/døgn: henvis til nefrolog før påbegyndelse af TKI
Ingen Marevan som AK-behandling			Hvis Marevan, overvej at skifte til lav-dosis heparin (Innohep) da der kan komme store udsving i INR under TKI-behandling
Ingen kolesterol-sænkende medicin			Der er øget risiko for leverpåvirkning ved samtidig behandling med Pazopanib og Simvastatin, eller Tivozanib og Rosuvastatin (og formentlig de øvrige kolesterolsænkende præparater). Derfor skal Simvastatin/Rosuvastatin/kolesterolsænkende medicin pauseres ved påbegyndelse af Pazopanib/Tivozanib
Ingen stærke CYP3A4 inducere eller hæmmere (se afsnit 5.4)			Overvej vigtigheden af anden medicin eller om det kan erstattes med anden medicin
TCI/apoplexia cerebri eller myokardieinfarkt for mere end 1 mdr. siden			TKI kan forværre disse tilstande. Patient/pårørende skal informeres, hvis man går på kompromis med dette behandlingskriterie
Ingen større operationer inden for 4 uger			TKI nedsætter sårhelingen. Såret skal derfor være pænt ophelet før påbegyndelse af TKI
MR-scanning af cerebrum uden cerebrale metastaser			Ved cerebrale metastaser: 1) Hvis patienten er asymptomatisk og har 1-3 cerebrale metastaser, henvis til SRK konference mhp. strålebehandling. TKI kan påbegyndes, men skal pauseres ifm. strålebehandling 2) Hvis patienten er symptomatisk og har 1-3 cerebrale metastaser, påbegynd steroid-behandling iht. guidelines og henvis til SRK konference. TKI kan påbegyndes 3) Hvis patienten har multiple cerebrale metastaser, men asymptomatisk. Påbegynd TKI 4) Hvis patienten har multiple metastaser og har symptomer, påbegynd steroid-behandling og overvej helhjerne-bestråling før påbegyndelse af TKI
CT-scanning af thorax og abdomen < 1 mdr. gammel			Hvis baseline CT-scanning er > 1 mdr., overvej at bestille en subakut CT-scanning som ny baseline

Links til produktresuméer fra tabel:

Instruktion til patient/pårørende

BT-måling
Udlevering af understøttende medicin (Domperidon, Imolope, creme til hænder og fødder, mundplejemidler)
Blodprøver mellem serier (Pazopanib: midtvejs i 2. og 3. serie; Cabozantinib: midtvejs i 1. og 2. serie; Sunitinib: dag 28 i 1. serie; Tivozanib: midtvejs i 1., 2. og 3. serie)
Håndtering af bivirkninger og udlevering af dagbog + CTC-skema
Kontakt til afdelingen ved uacceptable bivirkninger

Vurdering under TKI

Patienten vurderes i ambulatoriet ved læge eller sygeplejerske hver 4. eller 6. uge, hvor der foretages:

Klinisk vurdering og kontrol af BT, puls, vægt og evt. temperatur og saturation
Toxicity registration according to CTC AE version 5.0 (se afsnit mhp. gradering)
Kontrol af blodprøver (hæmatologi, væsketal inkl. ioniseret calcium + magnesium, levertal, CRP+TSH)
Medicinstatus
Vurdering af nytilkomne symptomer
Stillingtagen til dosismodifikation og/eller andre tiltag (se afsnit om håndtering af bivirkninger)
Urinstix mhp. Proteinuri (hver 3. mdr.)

Vurdering af respons

Effekten af TKI vurderes hver 3. mdr. (12 uger) med CT-scanning af thorax og abdomen og MR-scanning af cerebrum, hvis patienten er kendt med cerebrale metastaser.

Vurdering af respons afhænger af: