3.5 Malign hypercalcæmi1,2

Definition

Der foreligger hypercalcæmi, når ioniseret calcium er > 1,32 mmol/l og kan inddeles i:

  • Let hypercalcæmi: ioniseret calcium 1,32-1,70 mmol/l
  • Intermediær hypercalcæmi: ioniseret calcium 1,7-2,4 mmol/l
  • Svær hypercalcæmi, hvilket er det samme som hypercalcæmisk krise: ioniseret calcium > 2,4 mmol/l eller ioniseret calcium > 2,0 mmol/l + p-kreatinin > 200 μmol/l

Årsager

En række mekanismer kan hos kræftpatienter udløse hypercalcæmi, herunder produktion i tumoren af parathyroidea hormon-relateret protein (PTH-rP), endo-og parakrin stimulation af osteoklaster fra ossøse metastaser samt ektopisk produktion af vitamin D analoger eller PTH. Uanset patogenesen har osteoklast-fremkaldt knogleresorption dog ofte en fremtrædende rolle.

Andre årsager til hypercalcæmi, som skal overvejes

  • Hyperparathyreoidisme
  • Thyreotoksikose
  • Thiazider
  • Immobilisation
  • Granulomatøse sygdomme
  • Vitamin forgiftning
  • Nyreinsufficiens

Symptomer

Symptomerne er ofte uspecifikke og ikke altid korreleret til niveauet af ioniseret calcium. Hastigt stigende ioniseret calcium er ofte forbundet med flere symptomer end langsomt stigende ioniseret calcium. Der er sjældent symptomer ved ioniseret calcium < 1,5 mmol/l, men hos patienter med knoglemetastaser er der næsten altid symptomer ved ioniseret calcium >1,60 mmol/I.

  • CNS og PNS: Træthed, døsighed, konfusion, bevidsthedssløring, hallucinationer, hypotoni og hyporefleksi
  • Cirkulatorisk: Hypertension, forlænget AV-overledning, kort QT, øget følsomhed for digitalis, arytmier og asystoli
  • Renalt: Polyuri, tørst og dehydrering. Tab af frit vand, K+, Mg2+ og H+. Aftagende nyrefunktion
  • Gastrointestinalt: Anoreksi, kvalme, opkastninger og obstipation

Udredning

  • Ioniseret calcium, kreatinin, Na+, K+ og albumin, evt. EKG
  • Ved førstegangstilfælde også fosfat, Mg2+ og PTH

Behandling

Den vigtigste behandling af malign hypercalcæmi er behandling af patientens maligne grundsygdom. Herudover er det forebyggelse. Ved påviste knoglemetastaser vil forebyggende behandling med bisfosfonater (zoledronsyre) eller det monoclonale antistof denosumab forlænge tiden til næste skeletrelateret hændelse (smerter, patologisk fraktur/sammenfald og hypercalcæmisk krise).

Let hypercalcæmi (ioniseret calcium 1,32-1,7 mmol/l) og upåvirket patient:

  • Øget væskeindtag peroralt/intravenøst er ofte tilstrækkeligt

Intermediær til svær hypercalcæmi (ioniseret calcium 1,7-2,4 mmol/l):

  • Seponering /pausering af disponerende medicin (thiazider, calcium med vitamin D tilskud, lithium, calcitriol)
  • 2-4 liter isoton NaCl iv i døgnet (rehydrering + øget renal calciumudskillelse). Hos patienter med hjerteinsufficiens eller hypertension skal rehydrering ske med forsigtighed/tæt monitorering
  • Furosemid øger udskillelsen af calcium, men er sjældent indiceret, da tilstanden i sig selv medfører polyuri og patienten som regel er dehydreret (Furosemid 20-40 mg po eller iv kan gives 1-2 gange dagligt)
  • Korriger evt. tilstedeværende hypokaliæmi og hypomagnesiæmi
  • Bisfosfonat iv (obs dosisreduktion ved påvirket nyrefunktion, se nedenfor). Bisfosfonat hæmmer knogleresorption via en direkte hæmning af osteoklastaktiviteten. Suppressionen er først målelig efter 24-72 timer og varer i median 3 uger

Dosis af zoledronsyre reduceres ved nedsat nyrefunktion i henhold nedenstående skema:

ESTIMERET GFR (EGFR) VED START ZOLEDRONSYRE-DOSIS 4 MG/5 ML ZOLEDRONSYRE-KONCENTRAT
> 60 ml/min 4.0 mg 5.0 ml
50-59 ml/min 3.5 mg 4.4 ml
40-49 ml/min 3.3 mg 4.1 ml
30-39 ml/min 3.0 mg 3.8 ml
< 30 ml/min 0 0

Patienten skal vurderes med:

  • Stort væskeskema
  • Daglig vægt
  • Daglig måling af elektrolytter (ion-calcium, Na+, K+, Mg2+, fosfat)

Patienter med nefropati (P-kreatinin > 300 mikromol/l, eGFR < 20 ml/min):

  • Der er indikation for dialyse for at reducere niveauet af ioniseret calcium, som arrangeres i samarbejde med nefrologisk vagthavende

Hypercalcæmisk krise (ioniseret calcium > 2,4 mmol/l):

  • Hyppig måling af BT og puls, monitorer med væskeskema og timediurese
  • Anlæggelse af kateter (KAD)
  • 4-6 liter isoton NaCl iv i døgnet
  • Furosemid 20-40 mg iv pn/fast indtil timediurese er 100 ml/time
  • Calcitonin 600 IE infunderes i 1 liter isoton NaCI over 6 timer. Calcitonin øger den renale udskillelse af calcium og nedsætter knogleresorptionen. Virker efter få timer, men effekten er kortvarig (1-3 dage). Er kvalmefremkaldende. En potentiel komplikation er hypofosfatæmi
  • Bisfosfonat iv (obs dosisreduktion ved påvirket nyrefunktion)

Ved behandlingsrefraktær hypercalcæmi kan følgende forsøges:

  • Calcitonin 600 IE infunderes i 1 liter isoton NaCI over 6 timer. Virker efter få timer, men effekten er kortvarig (1-3 dage)
  • Tablet Prednisolon 50-100 mg dagligt hvilket svarer til 40-80 mg sc/iv dagligt. Kortikosteroider hæmmer knogleresorptionen og hæmmer GI absorptionen (vitamin D antagonist)

Referencer

  1. Andersen S, Ottesen S, Neergaard MA, Jespersen B, Sørensen J. Symptomkontrol i palliativ medicin. 6th ed. Copenhagen: FADL’s Forlag; 2019.
  2. SKA (sammenslutningen af danske kræftafdelinger), http://www.skaccd.org/
Udforsk denne kapitelmenu