5.2.2 Managing hypertension

5.2.2 Håndtering af hypertension^1,2

Mere end 80% af patienterne behandlet med TKI udvikler hypertension – enten de novo eller forværring af tidligere kontrolleret forhøjet BT. Patienter, der udvikler hypertension, har oftest et bedre og længere respons til TKI. Risikofaktorer for udvikling af hypertension under TKI:

Alder > 65 år
Kendt med hypertension
Kendt med vaskulær sygdom (AMI, apoplexia cerebri, perifer vaskulær sygdom)
Diabetes mellitus

En hurtig udvikling af hypertension, under TKI hos patienter ikke tidligere kendt med hypertension, kan forårsage akutte organskader inkl. TCI/apoplexia cerebri, AMI, hjertesvigt og akut nyrepåvirkning. Det er derfor vigtigt, at blodtrykket er velreguleret ved påbegyndelse af TKI samt at instruere patienterne i at:

Måle deres blodtryk hyppigt – særligt ved påbegyndelse af behandlingen
Kontakte egen læge eller afdelingen ved stigende BT og BT > 150/90.

CTC AE grad

Håndtering

Follow-up

Grad 1:
Systolisk BT 120-139 mmHg eller diastolisk BT 80-89 mmHg.

Grad 1:

Oprethold dosis af TKI.

Intervention ikke indiceret.

Grad 1:
Instruer patienten i at måle BT hjemme ugentligt (BT-skema, som skal tages med ved hver konsultation).

Grad 2:

Systolisk BT 140-159 mmHg eller diastolisk BT 90-99 mmHg, hvis tidligere inden for normalområdet.

Recidiverende eller persisterende (>24 timer) eller symptomgivende stigning med > 20 mmHg (diastolisk)

Grad 2:

Oprethold dosis af TKI.
Monoterapi indiceret (se nedenfor).

Grad 2:
Udlever dagbog til daglig BT-måling. Giv gode råd til patienten:

1) motion

2) vægttab

3) undgå rygning

4) saltrestriktion

Grad 3:

Systolisk BT > 160 mmHg eller diastolisk BT > 100 mmHg.

Kræver mere end et stof eller mere intensiv behandling end tidligere.

Grad 3:

1) Oprethold dosis af TKI, hvis patienten er asymptomatisk. Intensiver den antihypertensive behandling (se nedenfor).

2) Hvis patienten er symptomatisk, skal TKI pauseres.

3) TKI kan genoptages i reduceret dosis ved grad ≤ 2.

4) Ved recidiv af grad 3 hypertension efter genoptagelse, skal TKI pauseres og patienten skal henvises til kardiologisk afdeling mhp. yderligere BT-regulering. TKI kan genoptages i yderligere reduceret dosis efter konference med speciallæge.

–

Grad 4:
Livstruende konsekvenser (fx hypertensiv krise).

Grad 4:

1) Pauser TKI.

2) Overvej indlæggelse, hvis patienten er symptomatisk eller BT er vedvarende > 220/120.

3) TKI kan genoptages i reduceret dosis ved grad ≤ 2.

–

Farmakologisk behandling ved hypertension (i henhold til rekommandationer fra dansk kardiologisk selskab):

Ukompliceret hypertension: (Hypertension uden følgesygdomme). Frit valg mellem 4 præparatgrupper

Thiazider og thiazidlignende stoffer (andre end hydroklortiazid bør foretrækkes)
Calcium-antagonister af dihydropyridin-type (amlodipin). Calcium-antagonister af non-dihydropyridin-type er kontraindiceret ved TKI grundet interaktion
ACE-hæmmere (Ikke 1. valg ved eGFR < 30 ml/min)
Angiotensin II antagonister (Ikke 1. valg ved eGFR < 30 ml/min og bør normalt ikke kombineres med ACE-hæmmere)

Beta-blokkere, specielt atenolol, anses ikke længere for at være rutinemæssigt førstevalgspræparat. For nuværende anbefales det at reservere betablokkere til patienter, som udover hypertension har en supplerende indikation for betablokade fx iskæmisk hjertesygdom, hurtig atrieflimren eller hjerteinsufficiens. Ligeledes hvis der kan opnås en symptomatisk fordel ved betablokade (rysten, ekstrasystoli eller migræne).

Kombinationsterapi: Kombinationsterapi med 2-3 præparater vil ofte være nødvendigt for at nå de rekommanderede mål ved at kombinere præparater fra førstevalgsgruppen. Betablokkere, alfablokker, centralt virkende præparater kan tillægges, hvis blodtryk ikke er velkontrolleret på en kombination af ovenstående præparater.

Hypertension med følgesygdomme (særlige grupper)

SÆRLIGE GRUPPER	PRÆPARATVALG
Ældre	Forsigtig optitrering tilrådes. Siddende og stående blodtryk måles før optitrering for at afsløre ortostatisk blodtryksfald. Der kan vælges frit blandt de 4 anbefalede præparatgrupper, og konkurrerende lidelser afgør oftest præparatvalget.
Diabetes mellitus	ACE-hæmmer eller en angiotensin II antagonist bør indgå i behandlingen. Oftest er der behov for som minimum 2-stofsbehandling.
Iskæmisk hjertesygdom	Betablokker, calciumantagonist og ACE-hæmmer bør foretrækkes, evt. i kombination.
Hjertesvigt uden symptomer	ACE-hæmmer, men ved ACE-hæmmer intolerans anbefales angiotensin II antagonist.
Hjertesvigt med symptomer	ACE-hæmmer, men ved ACE-hæmmer intolerans anbefales angiotensin II antagonist, med tillæg af en alfa/betablokker (carvedilol) eller betablokker (metoprolol, nebivolol eller bisoprolol) også ved normalt eller lavt blodtryk. Desuden aldosteronantagonist hvis tåles og loop-diuretika som symptombehandling.
Efter apoplexi	Der behandles som ved ukompliceret hypertension (hypertension uden følgesygdomme), hvor der frit kan vælges blandt de fire anbefalede præparatgrupper. De mest positive resultater med reduktion af risikoen for recidiv er opnået med en kombination af ACE-hæmmer og thiazid.
Kronisk nyresygdom	ACE-hæmmer eller angiotensin II antagonist evt. i kombination med diuretika er initial behandling. Ved eGFR < 30 ml/min skal behandlingen konfereres med nefrolog.