5.3 Bivirkninger til checkpoint inhibitorer

Bivirkninger relateret til immunterapi med checkpoint inhibitorer:

  • Anti CTLA-4
  • Anti PD-1
  • Anti PD-L1

Når checkpoint inhibitorer anvendes til behandling af kræft, er det ikke alene kræftcellerne, der rammes af det øgede immunologiske respons, men det bremser ligeledes den naturlige hæmning af immunsystemet. Det kan skabe en ubalance i den immunologiske selvtolerans med risiko for udvikling af autoimmunlignende immunrelaterede bivirkninger (immune related adverse events (irAEs)).

Der er nogle organsystemer, der hyppigere rammes af irAEs end andre (udslæt, diarré, hyperthyroidisme/hypothyroidisme og træthed), men alle organsystemer kan rammes.

Langt de fleste irAEs er reversible, hvis de behandles i tide. Det er derfor vigtigt, at der reageres tidligt og adækvat på irAEs. Det er af afgørende betydning, at patienten er velinformeret og instrueret i at kontakte afdelingen ved mistanke om irAEs.1

Gradering af irAEs

irAEs graderes iht. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTC AE) version 5, se afsnit om bivirkninger til targeteret behandling.

Hyppighed af irAEs (monoterapi vs. kombinationsterapi)

Der ses flere alvorlige irAEs (imAEs) (grad 3-4) ved kombinationsimmunterapi (anti-CTLA-4+anti-PD-1) end ved monoterapi2.

  ALLE GRADER AF IRAES GRAD 3/4 IRAES
CTLA-4 hæmning 60% til 85% 10% til 27%
PD-1/PD-L1 hæmning 58% til 85% 7% til 20%
Kombination af CTLA-4/PD-1 hæmning 95% 55%

Kombinationsterapi med CTLA/PD-1 inhibitorer udgør den største risiko

Karakteristika ved irAEs4

  1. Flere irAEs kan forekomme hos den samme patient på samme tid eller forskudt over tid
  2. Kan være alt fra forbigående til alvorlig og livstruende
  3. irAEs kan forekomme selv efter ophør af behandlingen (selv måneder efter)

Håndtering af immunrelaterede bivirkninger5

Nedenfor er den overordnede strategi for behandling af irAEs anført afhængig af sværhedsgraden af irAEs. Behandling med immunsupprimerende behandling, i form af kortikosteroider, udgør en hjørnesten i behandlingen af irAEs.

GRAD AMBULANT/
INDLÆGGELSE		 KORTIKOSTEROID:
PREDNISOLON		 ANDRE
IMMUNSUPPRESSIVERS		 IMMUNTERAPI
1 Ambulant – – Fortsæt
2 Ambulant Topikalt eller systemisk
0,5-1 mg/kg		 – Pauser midlertidigt og
genoptag som oftest
behandling ved grad 0-1
3 Indlæggelse Systemisk, p.o. eller i.v.
1-2 mg/kg		 Overvejes ved manglende
respons efter 3-5 dages
behandling med kortikosteroid
Konferer med specialist		 Pauser og diskuter
genoptagelse baseret på individuel vurdering af patienten
4 Indlæggelse Systemisk, i.v.
1-2 mg/kg		 Overvejes ved manglende
respons efter 3-5 dages
behandling med kortikosteroid
Konferer med specialist		 Seponer
i.v.

i.v. = intravenøst; p.o. = peroralt.

Guideline til vurdering og behandling af irAEs2,5

Der er udfærdiget mange guidelines til vurdering og behandling af irAEs (ESMO, NCCN, ASCO etc.). Der er ligeledes udarbejdet en dansk guideline, hvortil der er lavet en app, MyMedCards, som kan downloades gratis:

Forebyggelse og behandling af irAEs6

Der er flere faktorer, der spiller ind for at kunne forebygge irAEs og kunne behandle irAEs adækvat inkl. afdække mulige risikofaktorer, uddannelse af patient/pårørende og læger/sygeplejersker. Se nedenfor.

Referencer

  1. Postow MA, Sidlow R, Hellmann MD. Immune-Related Adverse Events Associated with Immune Checkpoint Blockade. N Engl J Med. 2018;378(2):158-168.
  2. Haanen JBAG, Carbonnel F, Robert C, Kerr KM, Peters S, Larkin J, Jordan K; ESMO Guidelines Committee. Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2017;28(suppl_4):iv119-iv141
  3. Brahmer JR, Lacchetti C, Schneider BJ, et al. Management of immune-related adverse events in patients treated with immune checkpoint inhibitor therapy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018;36(17):1714-1768
  4. Nagai H, Muto M. Optimal management of immune-related adverse events resulting from treatment with immune checkpoint inhibitors: a review and update. Int J Clin Oncol. 2018;23(3):410-420
  5. Kondrup M, Raunkilde L, Svane IM, Schmidt H, Bastholt L. Immunotherapy is cancer treatment with a completely new adverse reaction profile. Ugeskr Laeger. 2017;179(2):138-142
  6. Kennedy LB, Salama AKS. A review of cancer immunotherapy toxicity. CA Cancer J Clin. 2020;70(2):86-104
  7. Champiat S, Lambotte O, Barreau E, Belkhir R, Berdelou A, Carbonnel F, et al. Management of immune checkpoint blockade dysimmune toxicities: a collaborative position paper. Ann Oncol. 2016;27(4):559-574
Udforsk denne kapitelmenu