5.2.2 Managing hypertension

5.2.2 Håndtering av hypertensjon^1,2

Mer enn 80 % av pasientene som behandles med TKI, utvikler hypertensjon – enten de novo eller forverring av tidligere kontrollert høyt blodtrykk. Pasienter som utvikler hypertensjon, har en tendens til å få bedre og lengre respons på TKI. Risikofaktorer for utvikling av hypertensjon under TKI-behandling:

> 65 år
Tidligere hypertensjon
Tidligere karsykdom (AMI, hjerneslag, perifer karsykdom)
Diabetes mellitus

Rask utvikling av hypertensjon under TKI-behandling av pasienter som tidligere ikke har hatt kjent hypertensjon, kan forårsake akutt organskade, inkl. TCI/hjerneslag, AMI, hjertesvikt og akutt nyresvikt. Det er derfor viktig at blodtrykket er velregulert ved oppstart med TKI og at pasienten oppfordres til å:

Mål blodtrykket ofte – spesielt i begynnelsen av behandlingen
Kontakte fastlege eller avdelingen hvis BT øker og BT > 150/90

CTCAE-grad

Håndtering

Oppfølging

Grad 1:
Systolisk BT 120–139 mmHg eller diastolisk BT 80–89 mmHg.

Grad 1:
Oppretthold TKI-dosen. Intervensjon er ikke indisert.

Grad 1:
Be pasienten måle BT hjemme ukentlig (BT-journal skal tas med ved hver konsultasjon).

Grad 2:
Systolisk BT 140–159 mmHg eller diastolisk BT 90–99 mmHg hvis tidligere innenfor normalområdet.
Tilbakevendende eller vedvarende (>24 timer) eller symptomatisk økning på > 20 mmHg (diastolisk)

Grad 2:
Oppretthold TKI-dosen. Monoterapi er indisert (se nedenfor).

Grad 2:
Se ovenfor.
Skriv dagbok for daglig måling av blodtrykk. Gi råd til pasienten: 1) mosjon 2) vekttap 3) unngå å røyke 4) saltrestriksjon

Grad 3:
Systolisk BT ≥ 160 mmHg eller diastolisk BP ≥ 100 mmHg. Krever mer enn ett legemiddel eller mer intensiv behandling enn tidligere.

Grad 3:
1) Oppretthold dosen av TKI hvis pasienten er asymptomatisk. Intensiver antihypertensiv behandling (se nedenfor).
2) Hvis pasienten har symptomer, bør TKI pauses.
3) TKI kan gjenopptas med redusert dose ved grad ≤ 2.
4) Hvis hypertensjon grad 3 oppstår igjen etter gjenopptatt behandling, bør TKI pauses og pasienten henvises til kardiologisk avdeling for ytterligere blodtrykksbehandling. TKI kan gjenopptas med ytterligere redusert dose etter konsultasjon med spesialist.

–

Grad 4:
Livstruende konsekvenser (f.eks. hypertensiv krise).

Grad 4:
1) Pause TKI. 2) Vurder sykehusinnleggelse hvis pasienten har symptomer eller BT er vedvarende >220/120. 3) TKI kan gjenopptas med redusert dose ved grad ≤ 2.

–

Farmakologisk behandling av hypertensjon (ifølge anbefalinger fra Danish Society of Cardiology):

Ukomplisert hypertensjon (hypertensjon uten sekvele). Fritt valg mellom 4 grupper legemidler

Tiazider og tiazidlignende substanser (annet enn hydroklortiazid bør fortrinnsvis brukes)
Kalsiumantagonister av dihydropyridin-type (amlodipin). Kalsiumantagonister som ikke er av dihydropyridin-type, er kontraindisert med TKI på grunn av interaksjon
ACE-hemmere (ikke førstevalg ved eGFR <30 ml/min)
Angiotensin II-antagonister (ikke førstevalg ved eGFR <30 mL/min og bør normalt ikke kombineres med ACE-hemmere)

Betablokkere, spesielt atenolol, betraktes ikke lenger som rutinemessige førstelinjepreparater. Det anbefales i dag å reservere betablokkere til pasienter som i tillegg til hypertensjon har tilleggsindikasjon for betablokkere, f.eks. iskemisk hjertesykdom, raskt atrieflimmer eller hjertesvikt. Også hvis det kan oppnås symptomatisk fordel ved betablokade (tremor, ekstrasystole eller migrene).

Kombinasjonsbehandling: Kombinasjonsbehandling med 2-3 legemidler vil ofte være nødvendig for å nå de anbefalte målene – ved kombinering av legemidler fra førstevalgsgruppen. Betablokkere, alfablokkere, sentraltvirkende legemidler kan tilføyes dersom blodtrykket ikke blir godt kontrollert på en kombinasjon av de ovennevnte legemidlene.

Hypertensjon med sekvele (spesialgrupper)

SPESIELLE GRUPPER	VALG AV LEGEMIDDEL
Eldre pasienter	Forsiktig opptitrering anbefales. Blodtrykk i sittende og stående stilling måles før opptitrering for å registrere ortostatisk blodtrykksfall. Du kan velge fritt blant de 4 anbefalte medikamentgruppene, og samtidige sykdommer bestemmer vanligvis valg av medikament.
Diabetes mellitus	ACE-hemmer eller angiotensin II-antagonist bør inkluderes i behandlingen. Det er vanligvis behov for behandling med minst to legemidler.
Iskemisk hjertesykdom	Betablokker, kalsiumkanalblokker og ACE-hemmer bør velges, om mulig i kombinasjon.
Hjertesvikt uten symptomer	ACE-hemmer, men angiotensin II-antagonist anbefales ved intoleranse overfor ACE-hemmere.
Hjertesvikt med symptomer	ACE-hemmer, men ved intoleranse overfor ACE-hemmer anbefales angiotensin II-antagonist, i tillegg til alfa/beta-blokker (karvedilol) eller betablokker (metoprolol, nebivolol eller bisoprolol) også ved normalt eller lavt blodtrykk. I tillegg aldosteronantagonist, hvis det toleres, og loopdiuretika som symptomatisk behandling.
Etter hjerneslag	Behandlingen er den samme som ved ukomplisert hypertensjon (hypertensjon uten sekvele), der du fritt kan velge mellom de fire anbefalte medikamentgruppene. En kombinasjon av ACE-hemmer og tiazid har vist seg å være mest vellykket for å redusere risikoen for tilbakefall.
Kronisk nyresykdom	ACE-hemmer eller angiotensin II-antagonist, om mulig i kombinasjon med diuretika, er innledende behandling. Ved eGFR < 30 ml/min bør behandlingen diskuteres med en nefrolog.