Grad 1:
ALAT/ASAT ≤ 3 x ULN

Grad 1:
1) Oppretthold TKI-dosen.

Grad 1:
Lever- og koagulasjonsverdier bør sjekkes ukentlig/hver 14. dag.

Grad 2:
3 x ULN ≤ ALAT/ASAT ≤ 5 x ULN uten forhøyet bilirubin (bilirubin <2 x ULN) + uten overfølsomhetssymptomer (f.eks. feber, utslett).

Grad 2:
1) Pause TKI.
2) Gjennomgå pasientens legemiddelliste. Vurder om interaksjon mellom TKI og andre legemidler er årsak til leverpåvirkningen (bruk om nødvendig interaktionsdatabasen.dk).
3) TKI kan gjenopptas med redusert dose når grad ≤ 1, og lever- og koagulasjonsverdier skal måles ukentlig. Hvis tilbakefall av levertoksisitet (ALAT/ASAT > 3 x ULN) etter gjenopptatt behandling, bør TKI pauses igjen og om mulig reduseres ytterligere. Ellers bør TKI seponeres og et annet legemiddel forsøkes.

Grad 2:
Sjekk lever- og koagulasjonsverdier ukentlig eller oftere til grad ≤ 1. Pasienten skal kontaktes og spørres om symptomer.

Grad 3:
5 x ULN <ALAT/ASAT ≤ 8 x ULN uten forhøyet bilirubin (konjugert bilirubin < 2 x ULN eller uten overfølsomhetssymptomer).

Grad 3:
1) Pause TKI.
2) Blodprøver for å utelukke annen etiologi: Hepatitt A, B, C og E, CMV og EBV
3) Vurder ultralyd av lever.
4) TKI kan gjenopptas med redusert dose når grad ≤ 1, og lever- og koagulasjonsverdier skal måles ukentlig.
5) Ved tilbakefall av levertoksisiste: gjenta 1) og 4), og gjenoppta TKI med ytterligere redusert dose.

Grad 3:
Sjekk lever- og koagulasjonsverdier ukentlig eller oftere til grad ≤ 1. Pasienten skal kontaktes og spørres om symptomer.
Lett forhøyet ukonjugert bilirubin kan sees hos pasienter med Gilberts syndrom.

Grad 4:
ALAT/ASAT > 8 x ULN eller ALAT/ASAT > 3 x ULN med forhøyet bilirubin (konjugert bilirubin > 2 x ULN med konjugert bilirubin > 35%) eller med symptomer på overfølsomhet.

Grad 4:
1) Seponer TKI.
2) Følg punkt 2), 3) og 4) under Grad 3.
3) Når levertoksisitet er grad 1, kan en annen TKI prøves med redusert dose pluss måling av av lever- og koagulasjonsverdier ukentlig.

–