5.3 Bivirkninger av sjekkpunkthemmere
Bivirkninger relatert til immunterapi med sjekkpunkt-hemmere:
- Anti-CTLA-4
- Anti-PD-1
- Anti-PD-L1
Når sjekkpunkthemmere brukes til behandling av kreft, er det ikke bare kreftcellene som påvirkes av den forsterkede immunologiske responsen. De redusere også hastighenten på den naturlige hemmingen av immunsystemet. Dette kan skape en ubalanse i immunologisk selvtoleranse og risiko for å utvikle autoimmun-relaterte bivirkninger (irAE-er).
Noen organsystemer blir oftere påvirket av irAE-er (utslett, diaré, hypertyreose/hypotyreose og fatigue) enn andre, men alle organsystemer kan bli påvirket.
De aller fleste irAE-er er reversible hvis de behandles i tide. Det er derfor viktig å respondere tidlig og adekvat på irAE-er. Det er svært viktig at pasienten har fått god opplæring og beskjed om å kontakte poliklinikken ved mistanke om irAE-er1.
Gradering av irAE-er
irAE-er graderes i henhold til Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) versjon 5, se avsnittet om bivirkninger ved målrettet behandling.
Frekvensen av irAE-er (monoterapi kontra kombinasjonsbehandling)
Det er flere alvorlige irAE-er (imAE-er) (grad 3-4) relatert til kombinert immunterapi (anti-CTLA-4+anti-PD-1) enn til monoterapi2.
| ALLE GRADER AV IRAE | IRAE GRAD 3/4 | |
|---|---|---|
| CTLA-4-hemming | 60% til 85% | 10% til 27% |
| PD-1/PD-L1-hemming | 58% til 85% | 7% til 20% |
| Kombinasjon av CTLA-4/PD-1-hemming | 95% | 55% |
Kombinasjonsbehandling med CTLA/PD-1-hemmere utgjør den største risikoen.
Karakteristika for irAE-er4
- Flere irAE-er kan forekomme hos samme pasient samtidig eller periodisk over tid
- De kan være alt fra forbigående til alvorlige og livstruende
- irAE-er kan forekomme selv etter avsluttet behandling (også måneder etterpå)
Håndtering av immunrelaterte bivirkninger5
Den overordnede strategien for håndtering av irAE-er er listet opp nedenfor, basert på alvorlighetsgraden av bivirkningen. Immunsuppressiv behandling, i form av kortikosteroider, utgjør en hjørnestein i behandlingen av irAE-er.
| GRADERING | POLIKLINISK/SYKEHUSINNLEGGELSE | KORTIKOSTEROID: PREDNISOLON | ANDRE IMMUNSUPPRESSIVE MIDLER | IMMUNTERAPI |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Poliklinisk | – | – | Forts. |
| 2 | Poliklinisk | Topisk eller systemisk 0.5–1 mg/kg |
– | Seponeres midlertidig og behandlingen gjenopptas vanligvis ved grad 0–1 |
| 3 | Sykehusinnleggelse | Systemisk, oralt eller IV 1–2 mg/kg |
Vurder om det ikke er respons etter 3-5 dager med kortikosteroidbehandling. Konsulter spesialist |
Avbryt og diskuter gjenopptagelse av behandlingen basert på individuell vurdering av pasienten |
| 4 | Sykehusinnleggelse | Systemisk, i.v. 1–2 mg/kg |
Vurder om det ikke er respons etter 3-5 dager med kortikosteroidbehandling. Konsulter spesialist |
Seponer IV |
IV = intravenøst; p.o. = peroralt.
Retningslinjer for evaluering og behandling av IrAE-er2,5,6,7
Det er utarbeidet mange retningslinjer for vurdering og behandling av irAE-er (ESMO, NCCN, ASCO osv.). Det er også utviklet danske retningslinjer som det finnes en app for, MyMedCards, som du kan laste ned gratis:
Forebygging og behandling av irAE-er8
Det er flere faktorer som er involvert i forebygging og adekvat behandling av irAE-er, inkludert identifisering av mulige risikofaktorer og opplæring av pasient/omsorgsperson samt leger/sykepleiere. Se nedenfor.
Referanse
- Poskow et al, NEJM 2018
- Haanen JB et al, ann oncol, 2017;28;IV 119–141
- Brahmer JR et, JCO 2018
- Nagai et al, Int J Clin Oncol 2018
- Immunotherapy is cancer treatment with a completely new adverse reaction profile. Kondrup et al. The Danish medical journal, Ugeskrift for læger. 2017
- Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
- Management of Immunotherapy-Related Toxicities, Version 1,2019; Thompson JA. J Natl Compr Canc Netw. 2019.)
- Champiat et al, Ann Oncol 2016
