3.2 Treatment criteria for initiation of TKI

3.2 Behandlingskriterier vid insättning av TKI¹

Tyrosinkinashämmare (TKI) är palliativa behandlingar som syftar till symtomlindring och förlängt liv

Det är en tablettbehandling som ska tas antingen en eller två gånger dagligen. För vissa läkemedel ingår en paus (Sunitinib tas antingen i 4 veckor följt av 2 veckors paus eller 2 veckors behandling följt av en 1 veckas paus, som upprepas. Tivozanib tas i 3 veckor följt av en 1 veckas paus, som upprepas).
För vissa läkemedel ska föda inte intas omedelbart före eller efter administrering (Pazopanib och Cabozantinib ska tas minst 1 timme före eller minst 2 timmar efter måltid).
En behandlingsomgång varar i 4 eller 6 veckor. Patienten utvärderas med datortomografi av thorax och buk (och MR av hjärnan för cerebrala metastaser) var 3:e månad (efter 2 eller 3 behandlingsomgångar)

För första linjens TKI:

Medianvärdet för progressionsfri överlevnad (mPFS) är cirka 9 månader. Medianvärdet för total överlevnad (mOS) beror på IMDC-riskgruppen (se avsnittet om verktyg för prognostisk stratifiering av patienter med mRCC)
Enligt RECIST kriterierna svarar 60–80 % av patienterna på behandlingen med antingen:
- Regression (komplett respons (CR) – ses sällan
- Partiell respons (PR) – ses hos 30–40 %
- Stabilisering av sjukdomen (stabil sjukdom (SD)) – hos 30–40 % under kortare eller längre tid

Första besöket på onkologiska avdelningen

Vid det första besöket på onkologiska avdelningen måste en fullständig patientjournal föras med fokus på:

Anamnes:

Sjukdomar (cancer i släkten med särskild tonvikt på fall av njurcancer)
Symtom (trötthet, viktminskning, minskad aptit, svettning/vallningar, smärta osv.)
Komorbiditet (hypertoni, ischemisk hjärtsjukdom, nedsatt pumpförmåga hos hjärtat (EF) och dess orsak, arytmier, cerebral apoplexi, diabetes mellitus, njursvikt, autoimmuna och andra kroniska sjukdomar)
Fullständig läkemedelsstatus. Det ska framgå om patienten står på:
1. Antikoagulantiabehandling, vilket läkemedel och orsak (arytmier, djup ventrombos (DVT), lungembolism (LE) eller annan koagulopati)
2. Kolesterolsänkande läkemedel och vilket läkemedel

Sociala uppgifter:
1. Civilstånd
2. Nätverk
3. Sysselsättning (arbetar, sjukskriven, förtidspensionerad, pensionär eller annan)
4. Funktionsförmåga (klarar sig själv, behöver hjälp med egenvård eller annat)

Klinisk bedömning:

Allmäntillstånd (bra, akut eller kroniskt tillstånd) inkl. funktionsstatus (PS).
Vitala parametrar, inkl. BT, puls, temperatur, syremättnad och vikt
Objektiv undersökning inkl. utvärdering av förstorade lymfkörtlar, stetoskopi av hjärta och lungor, undersökning av buk, extremiteter och hud

Parakliniskt:

Vid det första öppenvårdsbesöket ska följande undersökas:

Urinsticka: obs för protein (om +3 för protein, utför 24-timmars urin för eliminering av protein)
Blodprover: hematologi (Hb, trombocyter, leukocyter + differentialräkning), vätskevärden (kreatinin, urea, natrium, kalium, joniserat kalcium och magnesium), leverfunktionsvärden (ALAT, ASAT, LDH, alkaliskt fosfatas, INR och koagulationsvärden (2,7 + 10), CRP och TSH
EKG: rytm, akuta förändringar och bedömning av QTc-intervall
MR-undersökning: cerebrum (utförd eller beställd)
Datortomografi: thorax och buk (baslinjen måste vara <1 månad gammal)
MUGA: bedömning av hjärtats pumpfunktion (utförs eller beställs)
IMDC: riskstratifiering

Behandlingskriterier

Följande kriterier ska vara uppfyllda i samband med initiering av TKI. Avvikelser ska diskuteras med specialist och dokumenteras i journalen.

*Om nej (förklara i journalen)

BEHANDLINGSKRITERIER	JA	NEJ*	ÅTGÄRDER OM SVARET ÄR NEJ
Biopsiverifierad mRCC
Funktionsstatus (PS) < 2			Överväg lägre startdos (50 %)
Njurfunktion eGFR > 30 ml/min			TKI utsöndras huvudsakligen via levern, men en mindre del utsöndras via njurarna. Överväg lägre startdos (50 %). Om dosen tolereras kan man försöka höja dosen i cykel 2
Leverfunktion Bilirubin < 1.5 x övre normalgränsen AST/ALT < 3 x övre normalgränsen eller < 5 vid levermetastaser			TKI utsöndras främst via levern 1) Använd annan TKI änPazopanib, eftersom risken för försämrad leverfunktion ökar vid samtidig behandling med Pazopanib 2) Överväg lägre startdos (50 %) med kontroll av levervärden varje vecka
ECG QTcF <450 ms för män och <470 ms för kvinnor			Gå igenom patientens läkemedelslista för läkemedel som kan orsaka förlängt QTc. Rådgör med kardiolog
Blodtryck < 140/90 mmHg			Överväg vitrockshypertoni och be patienten att ta blodtrycket hemma eller hos sin husläkare . Vid fortsatt högt blodtryck, sätt in blodtryckssänkande läkemedel eller intensifiera blodtryckssänkande behandling som redan används via husläkaren (se avsnitt 5.2.2).
Ejektionsfraktion (EF) > 40% (mätt med MUGA)			Remittera patienten för kardiologisk bedömning med ECHO och insättning av hjärtsviktsbehandling om EF < 40% bekräftas. TKI får inte påbörjas förrän kardiologen har gjort upp en plan. Överväg minskad dos av TKI på grund av förmodad minskad risk för kardiotoxicitet
Proteinutsöndring i urin < 3+			24-timmars urinprov om: 1) 24-timmars urinprotein är 1-3,4 g/dag: sätt in TKI med reducerad dos (50 %) med dygnsmätning av urinprotein vid varje besök på öppenvårdsmottagningen (dag 28 eller dag 42) 2) 24-timmars urinprotein > 3.5 g/dag: remittera till nefrolog innan TKI sätts in
Inget Marevan som antikoagulationsbehandling			Om Marevan, överväg att byta till lågdosheparin (Innohep), eftersom INR kan fluktuera kraftigt under TKI-behandling
Ingen kolesterolsänkande medicinering			Risken för leverpåverkan ökar vid samtidig behandling med pazopanib och simvastatin, eller tivozanib och rosuvastatin (och troligen även andra kolesterolsänkande läkemedel). Simvastatin/rosuvastatin/kolesterolsänkande läkemedel ska därför sättas ut tillfälligt när pazopanib sätts in
Inga starka CYP3A4-inducerare eller -hämmare (se avsnitt 5.4)			Överväg vikten av andra läkemedel eller om de kan ersättas med andra läkemedel
Cerebral TCI/cerebral apoplexi eller hjärtinfarkt för mer än 1 månad sedan			TKI kan förvärra dessa tillstånd. Patienten/närstående måste informeras om detta behandlingskriterium äventyras
Ingen större operation inom 4 veckor			TKI försämrar sårläkningen. Såret måste därför vara väl läkt innan TKI sätts in
MR-undersökning av cerebrum utan cerebrala metastaser			Vid cerebrala metastaser: 1) Om patienten är asymtomatisk och har 1–3 cerebrala metastaser, överväg strålbehandling. TKI kan sättas in men måste sättas ut tillfälligt i samband med strålbehandling 2) Om patienten är symtomatisk och har 1–3 cerebrala metastaser, påbörja steroidbehandling enligt riktlinjer och överväg strålning. TKI kan sättas in 3) Om patienten har flera cerebrala metastaser men är asymtomatisk. Sätt in TKI 4) Om patienten har multipla metastaser och har symtom, påbörja steroidbehandling och överväg helhjärnsstrålning innan TKI sätts in
DT bröst och buk < 1 månad			Om DT vid baslinjen är > 1 månad, överväg att beställa en subakut DT som ny baslinje

Länkar till produktresumén i tabellen:

Anvisningar för patient/anhörig

Blodtrycksmätning
Dosera stödjande läkemedel (Domperidon, loperamid, kräm för händer och fötter, munvårdsprodukter)
Blodprover mellan cykler (Pazopanib: midway through cycle 2 and 3; kabozantinib: halvvägs genom cykel 2 och 3; Sunitinib: dag 28 i cykel 1; Tivozanib: halvvägs genom cykel 1, 2 och 3)
Hantering av biverkningar och tillhandahållande av dagbok + CTC-formulär
Kontakt med avdelningen vid oacceptabla biverkningar

Bedömning under TKI-behandling

Patienten bedöms på öppenvårdsmottagningen av läkare eller sjuksköterska var 4:e till 6:e vecka där följande utförs:

Klinisk bedömning och kontroll av blodtryck, puls, vikt, temperatur och syremättnad, om tillämpligt
Toxicitetsregistrering enligt CTCAE version 5.0 (se avsnittet om klassificering)
Kontroll av blodprover (hematologi, vätskevärden inkl. joniserat kalcium + magnesium, levervärden, CRP + TSH)
Läkemedelsstatus
Bedömning av nya symtom
Beslut om dosjustering och/eller andra åtgärder (se avsnittet om hantering av biverkningar)
Urinsticka för proteinuri (var 3:e månad)