3.5 Malignant hypercalcaemia

3.5 Malign hyperkalcemi^1,2

Definition

Hyperkalcemi föreligger när joniserat kalcium är >1.32 mmol/l, och kan delas in i:

Mild hyperkalcemi: joniserat kalcium 1.32–1.70 mmol/l
Måttlig hyperkalcemi: joniserat kalcium 1.7–2.4 mmol/l
Svår hyperkalcemi, liknande hyperkalcemisk kris: joniserat kalcium > 2.4 mmol/l eller joniserat kalcium > 2.0 mmol/l + p-kreatinin > 200 μmol/l

Orsaker

Ett antal mekanismer kan utlösa hyperkalcemi hos cancerpatienter, däribland produktion i tumören av paratyreoideahormonrelaterat protein (PTH-rP), endokrin och parakrin stimulering av osteoklaster från skelettmetastaser, liksom ektopisk produktion av vitamin D-analoger eller PTH. Oavsett patogenes spelar osteoklastinducerad skelettresorption ofta en framträdande roll.

Andra orsaker till hyperkalcemi som bör övervägas

Hyperparatyreos
Tyreotoxikos
Tiazider
Immobilisering
Granulomatösa sjukdomar
Vitaminförgiftning
Njursvikt

Symtom

Symtomen är ofta ospecifika och korrelerar inte alltid med nivån av joniserat kalcium. Snabbt ökande joniserat kalcium är ofta förknippat med fler symtom än långsamt ökande joniserat kalcium. Vid <1.5 mmol/l ger joniserat kalcium sällan symtom, men hos patienter med skelettmetastaser förekommer nästan alltid symtom vid joniserat kalcium >1.60 mmol/l.

Centrala och perifera nervsystemet: Trötthet, dåsighet, förvirring, suddigt medvetande, hallucinationer, hypotoni och hyporeflexi
Cirkulationen: Hypertoni, förlängd AV-överledning, kort QT, ökad känslighet för digitalis, arytmier och asystoli
Njurarna: Polyuri, törst och uttorkning. Förlust av fritt vatten, K⁺, Mg²⁺ and H⁺. Sjunkande njurfunktion
Magtarmkanalen: Anorexi, illamående, kräkningar och förstoppning

Undersökningar

Joniserat kalcium, kreatinin, Na⁺, K⁺ och albumin, eventuellt EKG
Vid förstagångsfall, även fosfat, Mg²⁺ och PTH

Behandling

Den viktigaste interventionen vid malign hyperkalcemi är behandling av patientens bakomliggande maligna sjukdom. Därutöver handlar det om förebyggande åtgärder. Vid konstaterade skelettmetastaser förlänger förebyggande behandling med bisfosfonater (zoledronsyra) eller den monoklonala antikroppen denosumab tiden till nästa skeletthändelse (smärta, patologisk fraktur/kollaps och hyperkalcemisk kris).

Mild hyperkalcemi (joniserat kalcium 1,32–1,7 mmol/l) och opåverkad patient:

Ökat vätskeintag oralt/intravenöst är ofta tillräckligt

Medelsvår till svår hyperkalcemi (joniserat kalcium 1,7–2,4 mmol/l)

Utsättning/behandlingsuppehåll av predisponerande läkemedel (tiazider, kalcium med vitamin D-tillskott, litium, kalcitriol)
2–4 liter isoton NaCl i.v. dagligen (rehydrering + ökad renal kalciumutsöndring). Hos patienter med hjärtsvikt eller hypertoni ska rehydrering utföras med försiktighet/noggrann övervakning
Furosemid ökar kalciumutsöndringen, men är sällan indicerat eftersom tillståndet i sig orsakar polyuri och patienten vanligen är dehydrerad (furosemid 20–40 mg p.o. eller i.v. kan ges 1–2 gånger dagligen)
Korrigera eventuell hypokalemi och hypomagnesemi
Bisfosfonat i.v. (observera dosminskning vid påverkad njurfunktion, se nedan). Bisfosfonat hämmar skelettresorptionen genom direkt hämning av osteoklastaktiviteten. Suppressionen är mätbar först efter 24–72 timmar och varar i median i 3 veckor

Dosen av zoledronsyra reduceras vid nedsatt njurfunktion enligt tabellen nedan:

BERÄKNAD GFR (EGFR) VID BASLINJEN	ZOLEDRONSYRADOS	4 MG/5 ML ZOLEDRONSYRACONCENTRAT
> 60 ml/min	4.0 mg	5.0 ml
50-59 ml/min	3.5 mg	4.4 ml
40-49 ml/min	3.3 mg	4.1 ml
30-39 ml/min	3.0 mg	3.8 ml
< 30 ml/min	0	0

Patienten ska bedömas med:

Stort vätskeschema
Daglig vikt
Daglig mätning av elektrolyter (joniserat kalcium, Na⁺, K⁺, Mg²⁺, fosfat)

Patienter med nefropati (P-kreatinin > 300 mikromol/l, eGFR <20 ml/min)

Dialys är indicerad för att minska halten av joniserat kalcium, och arrangeras i samarbete med journefrologen

Hyperkalcemisk kris (joniserat kalcium > 2,4 mmol/l)

Frekvent blodtryck och puls, monitorer med vätskeschema och timdiures
Inläggning av kateter (CAD
4–6 liter isoton NaCl i.v. per dygn
Furosemid 20–40 mg i.v. pn/regelbundet tills timdiuresen är 100 ml/timme
Kalcitonin 600 IE infunderas i 1 liter isoton NaCI under 6 timmar. Kalcitonin ökar den renala utsöndringen av kalcium och minskar skelettresorptionen. Verkar efter några timmar men effekten är kortvarig (1–3 dagar). Framkallar illamående. En möjlig komplikation är hypofosfatemi
Bisfosfonat i.v. (obs! dosminskning vid påverkad njurfunktion)

Vid behandlingsrefraktär hyperkalcemi kan följande försök göras:

Kalcitonin 600 IE infunderas i 1 liter isoton NaCI under 6 timmar. Verkar efter några timmar men effekten är kortvarig (1–3 dagar)
Prednisolon I tablettform 50–100 mg dagligen, vilket motsvarar 40–80 mg s.c./i.v. dagligen. Kortikosteroider hämmar skelettresorption och absorption i magtarmkanalen (vitamin D-antagonist)