4.1 Behandlingsalternativ för metastaserad njurcancer (mRCC)

Under de senaste åren har betydande framsteg gjorts inom den medicinska behandlingen av metastaserad njurcellscancer (mRCC) och flera olika nya behandlingsalternativ har utvecklats. Flera läkemedel är godkända och flera nya behandlingar testas.

Behandlingsalternativ för mRCC

  1. Observation
  2. Metastaskirurgi vid 1 eller få metastaser
  3. Stereotaktisk strålbehandling vid få metastaser
  4. Cytoreduktiv nefrektomi (CN) följt av onkologisk behandling
  5. Deltagande i en klinisk prövning
  6. Målriktad behandling (tyrosinkinashämmare (TKI), antikropp mot VEGF (Bevacizumab) eller mTOR-hämmare (se avsnittet om onkologisk behandling: Målriktad behandling)
  7. Immunterapi (checkpointhämmare, IL-2-baserad eller T-cellsbehandling) (se avsnittet om onkologisk behandling: Immunterapi)
  8. Palliativ strålbehandling (se avsnittet om strålbehandling)
  9. Understödjande vård (se avsnittet om understödjande vård)

1. Observation

Vissa patienter med mRCC har endast begränsad sjukdomsbörda (t.ex. små lungmetastaser och/eller lätt förstorade lymfkörtlar ovanför eller nedanför diafragma) medan de är asymtomatiska. Hos dessa patienter kan en kortare observationsperiod utan behandling övervägas, eftersom sjukdomen kan förbli stabil eller bara växa mycket långsamt under en kortare eller längre tidsperiod. Patienterna ska kontrolleras regelbundet med blodprover, datortomografi och kliniska kontroller. Vid signifikant tillväxt/uppkomst av nya metastaser, minskat antal blodkroppar och/eller om patienten utvecklar symtom (fortskridande trötthet, viktminskning, dyspné och/eller smärta) ska behandling sättas in. 1

2. Metastaskirurgi

Kirurgisk resektion av solitära metastaser är associerad med en 5-årsöverlevnad på 35–50 %. Vid solitära metastaser bör behandlingen därför vara radikal resektion av metastaserna. 2

3. Stereotaktisk strålbehandling (SBRT)

Stereotaktisk strålbehandling (SBRT) är fokuserad strålbehandling i hög dos, som ges 1–5 gånger, till en eller ett fåtal metastaser. Syftet med SBRT är att med hög precision rikta in behandlingen på relevanta metastaser och med minsta möjliga skada på omgivande normal vävnad.

Om det finns en eller ett fåtal metastaser som inte kan tas bort kirurgiskt (cerebrum, lungor, lymfkörtel, recidiv på nefrektomiställe, skelett osv.) kan stereotaktisk strålbehandling övervägas.

Beslut om stereotaktisk strålbehandling, oavsett om det gäller cerebrala eller perifera metastaser, fattas vid en multidisciplinär konferens. Mer information finns i avsnittet om strålbehandling.

4. Cytoreduktiv nefrektomi (CN) följt av onkologisk behandling

Nefrektomi har dokumenterats orsaka regression av metastaser vid metastaserad sjukdom, även om det är ett sällsynt (1 %) fenomen. 3

Då IL-2-baserad immunterapi användes rekommenderades cytoreduktiv nefrektomi (CN) för patienter med god funktionsstatus före behandling.

Sedan tyrosinkinashämmare (TKI) har blivit standardbehandling har två prospektiva studier undersökt indikationen för CN före TKI. Båda studierna avslutades i förtid på grund av dålig rekrytering, men slutsatsen från båda studierna var att det inte fanns någon överlevnadsfördel med CN före TKI. Det har förekommit mycket kritik mot båda studierna och enligt EAU-riktlinjerna ger data bara tillräckligt underlag för slutsatsen att patienter som tillhör en grupp med dålig prognos enligt IMDC (se avsnittet om verktyg för prognostisk stratifiering av patienter med mRCC) INTE ska erbjudas CN före TKI. 4

Cytoreduktiv nefrektomi före systemisk behandling kan fortsatt rekommenderas:

  • i kliniska prövningar
  • för patienter med gott AT (funktionsstatus = 0–1) med stor primärtumör och liten metastasvolym som inte har spridit sig till CNS, skelett eller lever
  • för patienter som har symtom från primärtumören i form av hematuri eller smärta 5

Beslutet om CN ska alltid fattas vid en multidisciplinär konferens (MDK). 5

5. Deltagande i kliniska prövningar

Möjligheten att delta i en klinisk prövning där nya läkemedel testas, eventuellt i kombination med redan godkända läkemedel, ska alltid övervägas.

Referenser

  1. Active surveillance in metastatic renal-cell carcinoma: a prospective, phase 2 trial. Rini B et al. Lancet Oncol 2016; 17: 1317–24.
  2. DaRenCa guidelines
  3. Freed SZ, Halperin JP, Gordon M. Idiopathic regression of metastases from renal cell carcinoma. The Journal of urology. 977;118(4):538–42.
  4. Axel Bex et al. Updated European Association of Urology Guidelines for Cytoreductive Nephrectomy in Patients with Synchronous Metastatic Clear-cell Renal Cell Carcinoma. Eur Urol 2018; 74: 805-809
  5. DaRenCa guidelines, ESMO guideline og Bhindi et al. Systematic Review of the Role of Cytoreductive Nephrectomy in the Targeted Therapy Era and Beyond: An Individualized Approach to Metastatic Renal Cell Carcinoma. Eur Urol; 2019: 111-128

Testa dina kunskaper

Under en observationsperiod kan följande symtom vara skäl att inleda behandling:

(Användning av quizen är helt anonym!)

Det är rätt!

Det är fel!

Utforska den här kapitelmenyn