5.2.2 Managing hypertension

5.2.2 Hantera hypertoni^1,2

Mer än 80 % av patienterna som behandlas med TKI utvecklar hypertoni – antingen nydebuterad eller försämring av tidigare kontrollerat högt blodtryck. Patienter som utvecklar hypertoni tenderar att svara bättre och längre på TKI. Riskfaktorer för utveckling av hypertoni under behandling med TKI:

Ålder > 65 år
Hypertoni i anamnesen
Anamnes på kärlsjukdom (AMI, cerebral stroke, perifer kärlsjukdom)
Diabetes mellitus

Snabb utveckling av hypertoni under behandling med TKI hos patienter utan tidigare känd hypertoni, kan orsaka akut organskada, inklusive traumatisk cerebral stroke/cerebral stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt och akut njurfunktionsnedsättning. Det är därför viktigt att blodtrycket är välkontrollerat i början av TKI-behandlingen och att patienten instrueras att:

Mäta blodtrycket ofta – särskilt i början av behandlingen
Kontakta sin egen läkare eller avdelningen om blodtrycket stiger och blodtrycket är > 150/90.

CTCAE-grad

Hantering

Follow-up

Grad 1:
Systoliskt blodtryck 120–139 mmHg eller diastoliskt blodtryck 80–89 mmHg.

Grad 1:
Fortsätt med samma TKI-dos. Intervention ej indikerad.

Grad 1:
Instruera patienten att mäta blodtrycket hemma varje vecka (dagbok med veckovisa blodtrycksvärden ska tas med till varje besök).

Grad 2:
Systoliskt blodtryck 140–159 mmHg eller diastoliskt blodtryck 90–99 mmHg om tidigare inom normalområdet
Återkommande eller ihållande (>24 timmar) eller symtomatisk ökning med > 20 mmHg (diastoliskt)

Grad 2:
Fortsätt med samma TKI-dos. Monoterapi indicerad (se nedan)

Grad 2:
Dagbok för daglig blodtrycksmätning ska fyllas i. Ge patienten råd om:
1) motion 2) viktminskning 3) rökstopp 4) saltrestriktion

Grad 3:
Systoliskt blodtryck ≥160 mmHg eller diastoliskt blodtryck ≥100 mmHg. Kräver mer än ett läkemedel eller intensivare behandling än tidigare.

Grad 3:
1) Fortsätt med samma TKI-dos om patienten är asymtomatisk. Intensifiera blodtryckssänkande behandling (se nedan),
2) Om patienten har symtom ska TKI pausas.
3) TKI kan återupptas med reducerad dos vid grad ≤ 2.
4) Om hypertoni av grad 3 återkommer efter återinsättning ska TKI pausas och patienten remitteras till kardiologavdelningen för ytterligare blodtrycksreglering. TKI kan återupptas med ytterligare reducerad dos efter samtal med specialist.

–

Grad 4:
Livshotande konsekvenser (t.ex. hypertensiv kris).

Grad 4:
1) Pausa TKI. 2) Överväg sjukhusinläggning om patienten har symtom eller om blodtrycket är ihållande >220/120. 3) TKI kan återupptas med reducerad dos vid grad ≤2.

–

Farmakologisk behandling av hypertoni (enligt rekommendationer från Danish Society of Cardiology):

Okomplicerad hypertoni (hypertoni utan följdtillstånd). Fritt val mellan 4 läkemedelsgrupper.

Tiazider och tiazidliknande ämnen (andra än hydroklortiazid ska användas i första hand)
Kalciumantagonister av dihydropyridintyp (amlodipin). Kalciumantagonister av icke-dihydropyridintyp är kontraindicerade tillsammans med TKI på grund av interaktion
ACE-hämmare (Inte förstahandsval vid eGFR <30 ml/min)
Angiotensin II-antagonister (Inte förstahandsval vid eGFR <30 mL/min och ska normalt inte kombineras med ACE-hämmare)

Betablockerare, särskilt atenolol, betraktas inte längre som rutinmässiga första linjens läkemedel. För närvarande rekommenderas att betablockerare reserveras för patienter som utöver hypertoni har en kompletterande indikation för betablockad, t.ex. ischemisk hjärtsjukdom, snabbt förmaksflimmer eller hjärtsvikt. Detsamma gäller om en symtomatisk fördel kan uppnås genom betablockad (tremor, extrasystoli eller migrän).

Kombinationsbehandling: För att nå de rekommenderade målen krävs ofta kombinationsbehandling med 2–3 läkemedel i gruppen som ska väljas i första hand. Betablockerare, alfablockerare och centralt verkande läkemedel kan läggas till om blodtrycket inte kontrolleras väl med en kombination av ovanstående läkemedel.

Hypertoni med följdtillstånd (specialgrupper)

SÄRSKILDA GRUPPER	VAL AV LÄKEMEDEL
Äldre patienter	Varsam upptitrering rekommenderas. Sittande och stående blodtryck mäts före upptitrering för att upptäcka ortostatiskt blodtrycksfall. Du kan fritt välja mellan de 4 rekommenderade läkemedelsgrupperna och konkurrerande sjukdomar avgör oftast valet av läkemedel.
Diabetes mellitus	ACE-hämmare eller en angiotensin II-antagonist ska ingå i behandlingen. Oftast behövs behandling med minst två läkemedel.
Ischemisk hjärtsjukdom	Betablockerare, kalciumkanalblockerare och ACE-hämmare är att föredra, eventuellt i kombination.
Hjärtsvikt utan symtom	ACE-hämmare, men en angiotensin II-antagonist rekommenderas vid intolerans mot ACE-hämmare.
Hjärtsvikt med symtom	ACE-hämmare. Vid intolerans mot ACE-hämmare rekommenderas dock även en angiotensin II-antagonist med tillägg av alfa-/betablockerare (karvedilol) eller betablockerare (metoprolol, nebivolol eller bisoprolol) vid normalt eller lågt blodtryck. I den mån de tolereras kan dessutom aldosteronantagonister och loopdiuretika användas som symtomatisk behandling.
Efter stroke	Behandlingen är densamma som för okomplicerad hypertoni (hypertoni utan följdtillstånd), där du kan välja fritt från de fyra rekommenderade läkemedelsgrupperna. De mest positiva resultaten när det gäller minskning av risken för återfall har uppnåtts med en kombination av ACE-hämmare och tiazid.
Kronisk njursjukdom	ACE-hämmare eller en angiotensin II-antagonist, eventuellt i kombination med diuretika, är den initiala behandlingen. Vid eGFR < 30 ml/min ska behandlingen diskuteras med en nefrolog.