Grad 1:
ALAT/ASAT ≤ 3 x ULN

Grad 1:
1) Fortsätt med samma TKI-dos.

Grad 1:
Lever- och koagulationsvärden ska kontrolleras varje/varannan vecka.

Grad 2:
3 x ULN ≤ ALAT/ASAT ≤ 5 x ULN utan förhöjt bilirubin (bilirubin <2 x ULN) + utan överkänslighetssymtom (t.ex. feber, hudutslag).

Grad 2:
1) Pausa TKI.
2) Gå igenom patientens läkemedelslista. Tänk på interaktionen mellan TKI och andra läkemedel som orsak till leverpåverkan (använd vid behov interaktionsdatabasen.dk).
3) TKI kan återupptas med reducerad dos vid grad ≤1 och lever- och koagulationsvärdena ska kontrolleras en gång i veckan. Om levertoxiciteten återkommer (ALAT/ASAT > 3 x ULN) efter återinsättning ska TKI pausas igen och dosen sänkas ytterligare om det är möjligt. Annars ska TKI sättas ut och ett annat läkemedel prövas.

Grad 2:
Kontrollera lever- och koagulationsvärden varje vecka eller oftare tills grad ≤1. Patienten ska kontaktas och tillfrågas om symtom.

Grad 3:
5 x ULN <ALAT/ASAT ≤ 8 x ULN utan förhöjt bilirubin (konjugerat bilirubin <2 x ULN eller utan överkänslighetssymtom).

Grad 3:
1) Pausa TKI.
2) Blodprover för att utesluta annan etiologi: Hepatit A, B, C och E, CMV och EBV
3) Överväg ultraljudsundersökning av levern.
4) TKI kan återupptas med reducerad dos vid grad ≤1 och lever- och koagulationsvärdena ska kontrolleras en gång i veckan.
5) Vid recidiv av levertoxicitet: upprepa 1) och 4), där TKI återinsätts med ytterligare reducerad dos.

Grad 3:
Kontrollera lever- och koagulationsvärden varje vecka eller oftare tills grad ≤1. Patienten ska kontaktas och tillfrågas om symtom.
Lätt förhöjt okonjugerat bilirubin kan förekomma hos patienter med Gilberts syndrom.

Grad 4:
ALAT/ASAT > 8 x ULN eller ALAT/ASAT > 3 x ULN med förhöjt bilirubin (konjugerat bilirubin > 2 x ULN med konjugerat bilirubin > 35%) eller med överkänslighetssymtom.

Grad 4:
1) Sätt ut TKI.
2) Följ punkt 2), 3) och 4) under grad 3.
3) Vid levertoxicitet av grad 1 kan en annan TKI prövas med reducerad dos och kontroll av lever- och koagulationsvärden varje vecka.

–