5.3 Biverkningar av checkpointhämmare
Biverkningar relaterade till immunterapi med checkpointhämmare:
- CTLA-4-hämmare
- PD-1-hämmare
- PD-L1-hämmare
När checkpointhämmare används för att behandla cancer är det inte bara cancercellerna som påverkas av det ökade immunsvaret, utan behandlingen bromsar också den naturliga hämningen av immunsystemet. Detta kan skapa en obalans i immunologisk självtolerans med risk för utveckling av immunrelaterade biverkningar.
Vissa organsystem drabbas oftare av immunrelaterade biverkningar (hudutslag, diarré, hypertyreos/hypotyreos och trötthet) än andra, men alla organsystem kan påverkas.
De allra flesta immunrelaterade biverkningarna är reversibla om de behandlas i tid. Det är därför viktigt att reagera tidigt och adekvat på immunrelaterade biverkningar. Det är viktigt att patienten är välinformerad och underrättad om att kontakta öppenvårdsmottagningen vid misstanke om immunrelaterade biverkningar.1
Gradering av immunrelaterade biverkningar
Immunrelaterade biverkningar graderas enligt CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) version 5, se avsnittet om biverkningar av målriktad behandling.
Frekvens av immunrelaterade biverkningar (monoterapi kontra kombinationsterapi)
Kombinerad immunterapi är förenad med allvarligare immunrelaterade biverkningar (immunmedierade biverkningar) (grad 3–4) (CTLA-4-hämmare + PD-1-hämmare) än monoterapi2.
| ALLA GRADER AV IMMUNRELATERADE BIVERKNINGAR | IMMUNRELATERADE BIVERKNINGAR AV GRAD 3/4 | |
|---|---|---|
| CTLA-4-hämning | 60% till 85% | 10% till 27% |
| PD-1-/PD-L1-hämning | 58% till 85% | 7% till 20% |
| Kombination av CTLA-4-/PD-1-hämning” | 95% | 55% |
Kombinationsbehandling med CTLA-hämmare + PD-1-hämmare är förenad med störst risk
Karakteristika hos immunrelaterade biverkningar4
- Flera immunrelaterade biverkningar kan uppträda hos samma patient samtidigt eller intermittent över tid
- Kan vara allt från övergående till allvarliga och livshotande
- Immunrelaterade biverkningar kan också uppstå efter avslutad behandling (även efter flera månader)
Hantering av immunrelaterade biverkningar5
Den övergripande strategin för hantering av immunrelaterade biverkningar listas nedan, beroende på svårighetsgrad. Immunsuppressiv behandling, i form av kortikosteroider, utgör en hörnsten i behandlingen av immunrelaterade biverkningar.
| GRAD | ÖPPENVÅRD/SJUKHUSVÅRD | KORTIKOSTEROID: PREDNISOLON |
ANDRA IMMUNREPRESSIVA LÄKEMEDEL |
IMMUNTERAPI |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Öppenvård | – | – | Fortsätter |
| 2 | Öppenvård | Topiskt eller systemiskt 0,5–1 mg/kg |
– | Gör ett tillfälligt uppehåll och återuppta vanligen behandlingen vid grad 0–1 |
| 3 | Sjukhusinläggning | Systemisk, oral eller i.v. 1–2 mg/kg |
Överväg om ingen respons efter 3–5 dagars kortikosteroidbehandling Rådgör med specialist |
Avbryt och diskutera återinsättning på basis av individuell bedömning av patienten |
| 4 | Sjukhusinläggning | Systemisk, i.v. 1–2 mg/kg |
Överväg om ingen respons efter 3–5 dagars kortikosteroidbehandling Rådgör med specialist |
Avbryt i.v. |
i.v. = intravenöst; p.o. = peroralt.
Riktlinjer för utvärdering och behandling av immunrelaterade biverkningar2,5,6,7
Många riktlinjer har tagits fram för bedömning och behandling av immunrelaterade biverkningar (ESMO, NCCN, ASCO osv.). En dansk riktlinje har också tagits fram för vilken en app, MyMedCards, har skapats och kan laddas ned kostnadsfritt:
Förebyggande och behandling av immunrelaterade biverkningar8
Det finns flera faktorer som är viktiga när det gäller att förebygga och behandla immunrelaterade biverkningar på ett adekvat sätt, bland annat identifiering av möjliga riskfaktorer, utbildning av patienter/vårdare och läkare/sjuksköterskor. Se nedan.
Referenser
- Poskow et al, NEJM 2018
- Haanen JB et al, ann oncol, 2017;28;IV 119–141
- Brahmer JR et, JCO 2018
- Nagai et al, Int J Clin Oncol 2018
- Immunotherapy is cancer treatment with a completely new adverse reaction profile. Kondrup et al. The Danish medical journal, Ugeskrift for læger. 2017
- Management of toxicities from immunotherapy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
- Management of Immunotherapy-Related Toxicities, Version 1,2019; Thompson JA. J Natl Compr Canc Netw. 2019.)
- Champiat et al, Ann Oncol 2016
